بحران دیابت در ایران

خلیج فارس:فریدون عزیزی در کارنامه خود سمت‌های فراوانی دارد که همه آن در این مقال نمی‌گنجد؛ از ریاست دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و معاونت پژوهشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی گرفته تا مشاورت وزیر بهداشت و ریاست مرکز تدوین سیاست‌ها و برنامه‌های وزارت بهداشت، درمان و آمورش پزشکی. ایشان رئیس فعلی پژوهشکده علوم غدد درون‌ریز و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و از سال ۱۳۶۹ تا کنون مشاور سازمان جهانی بهداشت است.

به گزارش«خلیج فارس» به نقل از ایرنا، پرسش‌ها از وضعیت شیوع دیابت در کشور شروع و به رابطه بین سبک زندگی ایرانیان و این بیماری کشیده شد. از ضرورت بیمه دیابتی‌ها سوال شد و به پیشرفت‌هایی، چون لوزالمعده مصنوعی و قرص انسولین و استفاده از سلول‌های بنیادی برای درمان دیابت رسید. گفتگو با انتقاد از نقش گرانی موادغذایی در عدم کنترل عوارض دیابت و عدالت در سلامت پایان یافت. متن این مصاحبه در پی می‌آید.

تعداد مبتلایان به دیابت و پیش دیابت در ایران چه تعداد است؟
براساس آخرین اطلاعات ۱۴/۲ درصد افراد بالغ کشور مبتلا به دیابت و ۲۴/۸ درصد مبتلا به پیش دیابت هستند؛ لذا شیوع دیابت از متوسط جهانی (۱۲/۲ درصد) بالاتر است. تخمین زده می‌شود که حدود ۶ میلیون دیابتی و حدود ۸ میلیون مبتلا به پیش دیابت در ایران وجود دارد؛ لذا از هر ۶ نفر افراد بالغ یک نفر قند خون بالا دارند. در کلان شهر تهران از هر ۳ نفر یک نفر قند خون بالاتر از طبیعی دارند.

اطلاعات فوق از مطالعاتی به دست آمده که از سه دهه گذشته هر ۵ تا ۷ سال یک بار در ایران انجام شده است. در این مطالعه قند خون افراد اندازه‌گیری می‌شود. البته فاکتور‌هایی غیر از قند خون هم بوده است، اما مهم‌ترین آن قند خون بوده است. نتیجه این مطالعات نشان داده است که بین ۳۰ تا ۵۰ درصد افرادی که دیابت دارند از ابتلا خود به دیابت مطلع نیستند. البته این درصد دارد به تدریج کاهش پیدا می‌کند، زیرا افراد وقتی به پزشک مراجعه می‌کنند معمولا آزمایش قند خون نیز برای آن‌ها نوشته می‌شود.

چرا این همه بیمار دیابتی داریم که از بیماری قند خود مطلع نیستند؟

توجه داشته باشید که افراد ۴۰ سال به بالا حتما باید به طور سالیانه آزمایش قند خون بدهند و اگر قند خونشان طبیعی بود هر سه سال یک بار باید این آزمایش را تکرار کنند. این در همه دنیا رایج است. ولی متاسفانه در ایران این طور نیست چرا که ما سیستم منظمی برای ارائه خدمات بهداشتی منظم و دقیق نداریم. از این رو وقتی بیماری دیابت را در مراجعین تشخیص می‌دهیم که ۵ تا ۱۰ سال از شروع این بیماری گذشته است و بیمار به خیلی از عوارض دیابت و یا بیماری‌های همراه آن مانند چربی خون و فشارخون نیز دچار شده است. در مورد پیش دیابتی‌ها وضع از این هم بدتر است، چون آن‌ها هیچ علامتی ندارند که بدانند پیش دیابت دارند.

در حالی که ما باید یک سیستم بهداشت و درمان صحیحی داشته باشیم که همه افراد بالای ۴۰ سال را از نظر ابتلا به دیابت یا پیش دیابت بسنجیم. حتی در مورد افراد زیر ۴۰ سالی که در معرض خطر هستند نیز باید چنین سیستمی باید وجود داشته باشد. منظور از افراد در معرض خطر افراد چاق یا آن‌هایی هستند که والدین دیابتی دارند و یا عوامل خطر ابتلا به دیابت را دارا هستند.

با وضعیت فعلی جامعه و با توجه به این که کودکان ما نیز به سمت چاقی می‌روند باید افراد زیر ۲۰ سال در معرض خطر نیز تحت آزمایش قرار گیرند. وقتی ما ۲۵ سال پیش مطالعه‌ای را در تهران انجام دادیم اکثر کودکان وزن طبیعی و تنها درصد کمی وزنی بالاتر از حد استاندارد داشتند. عده‌ای نیز وزن کمتر از حد طبیعی داشتند، چون مواد غذایی لازم به بدن آن‌ها نمی‌رسید، اما آخرین مطالعه نشان می‌دهد که ۲۰ تا ۲۵ درصد کودکان تهرانی دچار اضافه وزن هستند که همین چاقی آن‌ها را در سنین نوجوانی مستعد به ابتلای به دیابت نوع دو می‌نماید. شناسایی این کودکان نیاز به سیستم بهداشتی دقیقی دارد که ما هنوز فاقد آن هستیم.

با توجه به اینکه جمعیت ایران به سمت سالمندی پیش می‌رود در آینده چند میلیون دیابتی خواهیم داشت؟

در ۳۰سال گذشته تعداد دیابتی‌ها دو برابر شده است. مطالعه قند و لیپید تهران نشان داده است که هر سال یک درصد به دیابتی‌ها و ۴ درصد به پیش دیابتی‌ها اضافه می‌شود. البته این افزایش در شهر‌های کوچک و روستا‌ها کمتر است؛ لذا به نظر می‌رسد که اگر تغییری در سبک زندگی افراد جامعه ایجاد نشود و رشد اضافه وزن و چاقی کماکان ادامه یابد، سالیانه حدود ۵۰۰ هزار نفر فرد دیابتی اضافه شوند.

چه رابطه‌ای بین سبک زندگی فعلی ایرانیان و ابتلا به بیماری دیابت وجود دارد؟

صنعتی شدن امور و تغییر در سبک زندگی انسان‌ها در نیمه دوم قرن گذشته که شامل مصرف انرژی زیاد و تغذیه ناسالم و نیز کاهش فعالیت بدنی بوده است، شیوع اضافه وزن و چاقی و نیز شیوع و بروز بیماری دیابت را افزایش داده است. اصلاح شیوه زندگی شامل تغذیه سالم و فعالیت بدنی مطلوب و احتراز از اضافه وزن و چاقی می‌تواند از افزایش شیوع بیماری دیابت جلوگیری کند. درمان صحیح پرفشاری خون و اختلالات چربی خون نیز می‌تواند در کاهش بروز دیابت مؤثر باشد.

اشکالات رژیم غذایی ایرانیان چیست که آن‌ها را مستعد ابتلا به بیماری دیابت می‌کند؟

مصرف غذا‌های انرژی‌زا باید متناسب با میزان فعالیت بدنی باشد. اگر کالری (انرژی) دریافتی روزانه ما بیشتر از کالری مصرفی ما از طریق ورزش، پیاده‌روی و فعالیت بدنی باشد، کالری اضافه به صورت بافت چربی ذخیره می‌شود و سبب اضافه وزن و چاقی خواهد شد. تغذیه ناسالم شامل مصرف زیاد فست فود، پفک‌ها، نان و برنج و غذا‌های سرخ‌کرده و چرب این مساله را تشدید می‌کند. افراد می‌توانند با مشاوره با متخصص تغذیه، رژیم‌های غذائی سالم که در آن مصرف میوه و سبزیجات کافی، کاهش گوشت قرمز و مصرف مناسب غلات و مرغ و ماهی منظور شده است، دریافت و از بروز اضافه وزن و چاقی و دیابت جلوگیری کنند. البته باید توجه داشت که زمینه ابتلا به دیابت در افرادی که سابقه خانوادگی دیابت دارند، وجود دارد. ولی در این افراد نیز رژیم غذائی سالم و فعالیت بدنی مناسب می‌تواند بروز بیماری را به تأخیر بیاندازد و شدت بیماری دیابت را کاهش دهد.

چرا روی گوشت قرمز تاکید شده است؟

مطالعات فراوانی نشان داده‌اند که در جمعیت‌هایی که بیشتر گوشت قرمز مصرف می‌کنند در مقایسه با جوامعی که که بیشتر سبزیجات، میوه‌جات، ماهی و گوشت مرغ استفاده می‌کنند، بروز چاقی و دیابت بیشتر است. چون هم کالری گوشت قرمز زیاد است هم چربی‌های غیراشباع زیادی در گوشت قرمز وجود دارد که جذب بدن انسان می‌شود. حتی در گوشت لخم قرمز نیز بین ۳۰ تا ۵۰ درصد کالری از الیاف ریز چربی است که بین عضلات آن وجود دارد. این کالری بالا باعث افزایش وزن و چاقی و بیشتر شدن چربی‌های اشباع شده در بدن انسان می‌شود.

مصرف این مواد باعث افزایش چربی، کلسترول بد و ایجاد مشکلات قلبی و عروقی در مصرف کننده می‌شود. از این رو شاهدیم که افرادی که زیاد استیک می‌خورند یا کله پاچه مصرف می‌کنند خیلی بیشتر از آن‌هایی که گوشتشان را از ماهی و مرغ تامین می‌کنند دچار بیماری‌های قلبی و عروقی می‌شوند.

از نظر تغذیه رژیم غذایی مدیترانه‌ای بهترین رژیم غذایی است. یعنی رژیم مردم ساکن سواحل دریای مدیترانه که ماهی و سبزیجات و روغن زیتون مصرف می‌کنند. آن‌ها ماهی و مرغ را به اندازه کافی و نه خیلی زیاد صرف می‌کنند. اما متاسفانه در ایران و به خصوص در استان‌های شمالی مانند آذربایجان، برخی قسمت‌های گیلان و مازندران، تهران، اصفهان و یزد مصرف گوشت قرمز و دریافت بالای کالری غذایی در نتیجه نرخ دیابت و چاقی بالاست. در استان‌هایی مانند خراسان جنوبی و سیستان و بلوچستان، اما مصرف گوشت قرمز و کالری دریافتی پایین است؛ لذا در این دو استان هم چاقی کمتر است هم دیابت.

آیا گوشت سفید کفاف نیاز بدن کودکان را می‌دهد؟

بدن ما پروتئین مصرفی خود را از دو جا دریافت می‌کند یکی از منشا حیوانی و دیگری از منشا گیاهی. در مورد پروتئین حیوانی زیاد تفاوت نمی‌کند شما آن را از مرغ و ماهی دریافت کنید یا از گوشت قرمز. پروتئین گیاهی هم بیشتر در حبوبات است. همچنین ما بخشی از پروتئین بدنمان را از لبنیات می‌گیریم. حتی خود نان هم مقداری پروتئین دارد؛ بنابراین اگر مواد غذایی سالم مصرف شود دریافت پروتئینی که برای رشد کودکان لازم است صددرصد ممکن می‌شود. البته ما مصرف گوشت قرمز را به طور کامل منع نمی‌کنیم. استفاده از گوشت قرمز به تعداد ۲ تا ۳ بار در هفته خوب است. چون بعضی مواد لازم برای بدن مانند آهن و ویتامین ب ۱۲ از راه گوشت قرمز به بدن می‌رسد. اما هفته‌ای دو تا سه بار مصرف ۶۰ تا ۱۰۰ گرم گوشت قرمز برای بدن کافی است.

ضرورت پوشش بیمه‌ای بیماران دیابتی چیست؟

بیماری دیابت، یک بیماری مزمن است که در تمام عمر فرد مبتلا وجود دارد. مهمترین عامل مؤثر در کنترل دیابت «خود مراقبتی» است؛ لذا فرد دیابتی باید امکانات کافی برای تغذیه سالم، فعالیت بدنی مناسب، وسایل تشخیص نوسانات قند خون و استفاده از انواع دارو‌های مؤثر برای کنترل قند، فشارخون و چربی خون و دارو‌های کاهنده انعقاد خون را داشته باشد. «خود مراقبتی» و کنترل دیابت برای اکثریت افراد دیابتی فقط با حمایت بیمه‌ها امکان پذیر است.

باتوجه به مشکلات نظام ارائه خدمات سلامت در کشور و کم‌توانایی بیمه‌ها در حمایت از بیماران دیابتی، امور فوق به خوبی انجام نمی‌شود. این امر سبب عدم پیشگیری از بروز عوارض دیابت می‌شود و بسیاری از بیماران دچار عوارض رگ‌های بزرگ (مانند سکته قلبی، نارسائی قلبی و مرگ) و یا عوارض رگ‌های کوچک (مانند مشکلات دید و نابینائی، نارسائی کلیه، گرفتاری اعصاب در دیابت و یا زخم پای‌دیابتی) می‌شوند که مخاطرات زیاد برای بیماران و هزینه‌های کلان برای نظام سلامت کشور ایجاد می‌کند. بیمه‌ها می‌توانند با افزایش قدرت «خود مراقبتی» فرد دیابتی از عوارض دیابت و هزینه‌های فوق‌العاده آن‌ها جلوگیری کنند.

فقط نباید به دارو فکر کرد. متاسفانه بیمه‌های ما برای تشخیص پیش دیابت به دیابت پولی نمی‌پردازند. برای مراقبت‌های قبلی که بیمار باید داشته باشد از جمله تغذیه سالم، فعالیت‌های بدنی و مواردی از این قبیل وجهی پرداخت نمی‌کنند. اصولا ما همه پوشش بیمه‌ای خود را روی خدمات پزشک معطوف کرده ایم و این نمی‌تواند به خود مراقبتی دیابتی کمک کند.

ما از پیرا پزشکان و پرستاران و متخصصان تغذیه برای کنترل دیابت یا پیش‌دیابت استفاده نمی‌کنیم و این نقص عمده ارائه خدمات سلامت به بیماران دیابتی و پیش دیابتی است. این‌ها را باید بیمه‌ها تامین کنند. در کشور‌های پیشرفته عمده کار مراقبت دیابتی‌ها و پیش دیابتی‌ها توسط پیراپزشکان و پرستاران انجام می‌شود. آن‌ها حتی هر یکی دو ماه به این بیماران زنگ می‌زنند و اقدامات خودمراقبتی که آن‌ها باید انجام دهند را به ایشان یادآوری می‌کنند و حتی نتیجه آزمایش قند خون آن‌ها را می‌خواهند. این پیگیری‌های متعدد برای بیماری‌های مزمن لازم است.

پرسش بعدی مربوط به انسولین‌های نوع جدید است. این انسولین‌ها چقدر در کنترل دیابت مؤثرند؟

انسولین داروی حیاتی برای دیابت نوع ۱ (دیابت کودکان و نوجوانان) و نیز برای مبتلایان به دیابت نوع ۲ وابسته به انسولین می‌باشد. بسیاری از بیماران دیابت نوع ۲ می‌توانند از دارو‌های خوراکی برای کنترل قند خون استفاده کنند. هر نوع انسولین مانند انسولین ساده (رگولار)، انسولین طولانی مدت (NPH) و انسولین‌های نوترکیب می‌توانند قندخون را کنترل کنند. انسولین‌های رگولار و NPH ترکیبات قدیمی‌تر و ارزان هستند، انسولین‌های نوترکیب جدیدتر و گران‌تر هستند. از نظر کنترل قند خون هر دو مؤثرند. انسولین‌های نوترکیب کمتر سبب علایم کاهش قندخون می‌شوند و مزیت آن‌ها بیشتر در سهولت تزریق (بصورت قلم) است.

بحث لوزالمعده مصنوعی چیست که مطرح شده است؟

این‌ها همه‌اش در حد تحقیقات است. حتی پمپ‌های انسولین که اکنون وجود دارد هزینه‌اش فوق‌العاده زیاد است و مراقبت خاص خود را می‌خواهد. شما باید دستگاهی داشته باشید که در طول روز چندین بار قند خونتان را اندازه‌گیری کند. این نوع پمپ‌ها فقط برای بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ و یا بیماران دیابت نوع ۲ که کنترل آن‌ها مشکل باشد، کارایی دارد، به شرط اینکه از عهده مخارج آن برآیند.

موضوع استفاده از سلول‌های بنیادی در بیماران دیابتی چیست؟

۲۰ سال پیش موجی از امیدواری در زمینه درمان دیابت با استفاده از سلول‌های بنیادی در دنیا به وجود آمد و مقالاتی در نشریات بسیار معتبر پزشکی دنیا هم منتشر شد. دولت کانادا هم برای موسسه‌ای که به طور وسیع به کار در این زمینه پرداخته بود بودجه قابل توجهی تدارک دید. اما همان طور که از اول پیش‌بینی می‌شد، نشان داده شد که این سلول‌ها دوامشان در داخل بدن انسان به اندازه سلول‌های معمولی نیست و بعد از ۸ تا ۹ سال مشاهده شد آن‌هایی که سلول‌های بنیادی دریافت کرده بودند و به همین خاطر یا دیگر انسولین نمی‌زدند یا مقدار مصرفی انسولین شان کم شده بود دو مرتبه نیاز بدنشان به انسولین افزایش پیدا کرد. اکنون نیز این تحقیقات ادامه دارد تا روش‌هایی را پیدا کنند تا ماندگاری این سلول‌های بنیادی در بدن بیشتر شود.

قرص انسولین چه؟

انسولین به دلیل این که خود نوعی پروتئین است در دستگاه گوارش از بین می‌رود؛ لذا باید آن را به صورتی درآورد که اولا در دستگاه گوارش از بین نرود و در ثانی مدتی طولانی در بدن باقی بماند تا ما با مصرف یک یا دو قرص در روز بتوانیم دیابت افراد را کنترل کنیم. این‌ها هنوز در حد تحقیقات است. اکنون انسولین استنشاقی نیز درست شده است و می‌توان با روزی دو یا سه بار استنشاق آن، قندخون را تنظیم کرد. ولی تنظیم تغییرات قندخون با این فرآورده‌ها خیلی مطلوب نیست و هنوز در سطح تحقیقات علمی است.

مدتی است آمپول‌هایی وارد بازار شده است که هم وزن را کم می‌کند هم قند خون را کنترل می‌کند. نظرتان درباره این دارو‌ها چیست؟

کسانی که می‌خواهند این دارو‌ها را مصرف کنند این را بدانند که تاثیرات این دارو‌ها موقت است یعنی اگر میلیون‌ها تومان هم خرج کنند وقتی این دارو‌ها را قطع کنند افزایش وزنشان دوباره بر می‌گردد. اما به نظر می‌رسد این دارو‌ها برای دیابتی‌هایی که زمینه بیماری‌های قلبی و عروقی دارند مفید باشد. یعنی می‌تواند از بروز عوارض قلبی و کلیوی جلوگیری کند و یا بیماری آن‌ها را تخفیف دهد. از طرفی بیماران دیابتی هستند که چاق هستند و به هر دلیلی نمی‌توانند چاقی خود را از بین ببرند. برای این دسته هم مفید است. بعضی از این دارو‌ها با تزریق هفته‌ای یکبار می‌توانند تا حدود ۲۰ درصد وزن را کاهش دهند. اگر فرد بتواند ۲۰ درصد وزن خود را کاهش دهد مسلما دیابت خود را نیز خوب کنترل خواهد کرد. اما این دارو‌ها خیلی گران هستند. ضمن این که سابقه استفاده از این آمپول‌ها در دنیا به حدود یک دهه برمی‌گردد و ما نمی‌دانیم در طولانی مدت چه عوارضی ممکن است بروز کند.

دارو‌های گیاهی برای کنترل قند خون تاثیر دارد یا خیر؟

دارو‌های گیاهی به مقدار بسیار کمی ممکن است قند خون را پایین بیاورند. این‌ها در حقیقت کمتر از ضعیف‌ترین داروی صنعتی قند خون را پایین می‌آورند. اما روی آثار این دارو‌ها کار نشده است و ما از عوارض مصرف بسیاری از آن‌ها اطلاع نداریم. افراد دیابتی می‌توانند دارو‌های گیاهی مصرف کنند، اما باید بدانند این دارو‌ها به هیچ عنوان جایگزین دارو‌های صنعتی، چون متفورمین نمی‌شود؛ و اگر بخواهیم دیابت را تعریف کنیم…

دیابت را نمی‌شود تعریف جامعی کرد. دیابت فقط بیماری قند خون نیست. دیابت با افزایش چربی‌ها، افزایش فشارخون و تغییرات عروق بزرگ و کوچک بدن همراه است. دیابت بیماری جامعی است که متاسفانه همه سیستم‌های بدن را درگیر می‌کند، اما ما آن را به نام بیماری قند خون می‌شناسیم.

با توجه به پیشرفت علم آیا می‌توانیم به درمان دیابت امیدوار باشیم؟

بیماری‌هایی مثل دیابت، چربی خون و فشارخون بیماری‌های مزمنی هستند که به نظر نمی‌رسند در آینده نزدیک بتوانیم برای درمان قطعی آن‌ها امیدوار باشیم. این بیماری‌ها برخلاف بیماری‌های واگیردار و عفونی که فقط یک عامل در بروز آن‌ها دخالت دارد و اگر آن عامل را از بین بریم بیماری کاملا درمان می‌شود چند عاملی هستند. عامل بروز بیماری‌های غیرواگیر مجموعه‌ای از عوامل هستند که نیمی از آن‌ها ژنتیک و نیمی اپی ژنتیک هستند.

اپی‌ژنتیک یعنی این که فرد ژن مثلا دیابت را نداشته باشد، اما به دلیل سبک زندگی، مستعد دیابت می‌شود. چون مجموعه‌ای از عوامل در ایجاد این بیماری‌ها نقش دارد به نظر می‌رسد به این زودی نمی‌توانیم روش‌های دقیقی برای درمان کامل آن‌ها به دست آوریم.

چه توصیه‌هایی برای پیشگیری از ابتلا به دیابت دارید؟

برای پیشگیری از ابتلا به دیابت نیاز به آموزش صحیح جامعه برای تغذیه سالم و فعالیت بدنی و نیز تمهیدات کشوری برای سالم بودن و امن بودن غذاها، حمایت‌های تغذیه سالم، توجه خاص بیمه‌ها برای پوشش کامل، فعالیت‌های جلوگیری از اضافه وزن و چاقی، بیماریابی در مراحل پیش‌دیابتی و مراقبت صحیح آن‌ها است.

برای پیشگیری، تمهیدات و تسهیلات دولتی برای تغذیه سالم و فعالیت بدنی، در اختیارداشتن انواع وسایل تشخیصی و درمانی با پوشش کامل بیمه‌ها ضروری است. علاوه بر این، توانایی افراد دیابتی برای تغذیه سالم باید مورد نظر قرار گیرد.

وقتی مردم نمی‌توانند لبنیات مورد نیاز را به علت قیمت بالای آن هر روز مصرف کنند چه می‌شود کرد؟ ما در مطالعه شهر تهران این موضوع را برای ۲۵ سال بررسی کرده‌ایم که افراد مورد مطالعه چه نوع غذایی را مصرف می‌کنند. نتیجه نشان داد که آن مقدار لبنیاتی که باید در طول یک روز مصرف کنند در یک هفته مصرف کرده‌اند. در حالی که می‌دانیم که مثلا افراد بالای ۵۰ سال هر روز باید معادل ۲ تا ۳ لیوان شیر مصرف کنند تا از پوکی استخوان در آن‌ها جلوگیری به عمل آید. ضمن اینکه باید دانست پوکی استخوان در بین دیابتی‌ها بسیار رایج است. یا اگر بیمار دیابتی هر روز میوه و سبزیجات لازم را مصرف کند با این قیمت میوه‌های امسال که از کیلویی ۷۰،۸۰ هزار تومان پایین نیامده است، چه بخشی از درآمد ماهانه خود را صرف این کار خواهد کرد؟!

فرمایش دیگری هم دارید؟
کشور باید برای بیماران مبتلا به دیابت حساب ویژه‌ای باز کند که اولا از ابتلای به این بیماری جلوگیری شود و ثانیا حمایت‌های ویژه‌ای برای تشخیص، درمان و کنترل صحیح بیماری در نظر گرفته شود. در این میان اقدامات وزارت بهداشت و حمایت‌های خاص بیمه‌ها ضروری است. عدالت در سلامت به ما گوشزد می‌کند که حمایت‌های کاملی برای پیشگیری اولیه، تشخیص و درمان بیماری‌های مزمن غیر واگیر داشته باشیم و از هزینه‌های گزافی که این بیماری‌ها ایجاد می‌کنند و از از کارافتادگی انسان‌ها جلوگیری کنیم.